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A caixa de espelhos que devolveu movimento a uma mão amputada
V. S. Ramachandran e Diane Rogers-Ramachandran testaram a caixa em 10 pacientes e publicaram o resultado na Proceedings B, em 1996.
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Caixa de espelhos na terapia do membro fantasma
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Em 1996, V. S. Ramachandran e Diane Rogers-Ramachandran, da Universidade da Califórnia em San Diego, publicaram na Proceedings of the Royal Society B um teste feito com 10 pacientes que tinham perdido um braço e continuavam sentindo a mão. O aparelho usado custava poucos dólares: uma caixa de papelão sem tampa, com um espelho comum montado na vertical bem no meio.
O paciente encaixava o coto por uma abertura e a mão intacta pela outra. Olhando de lado para o espelho, ele via o reflexo da mão boa ocupando exatamente a posição onde a mão perdida deveria estar. Bastava mexer os dedos que sobraram para o olho receber uma imagem sem ambiguidade: duas mãos, as duas obedecendo.
A razão de montar a caixa vinha da clínica. Muitos amputados descrevem a mão fantasma presa numa posição só, com as unhas cravando a palma, num aperto que ninguém consegue soltar porque não há músculo para relaxar. A queixa segue por anos, às vezes por décadas.
Herta Flor, do Instituto Central de Saúde Mental de Mannheim, escreveu na Lancet Neurology, em 2002, que de metade a quatro quintos dos amputados relatam dor no membro ausente. Analgésico comum responde mal, e cirurgia de revisão do coto costuma não resolver, porque a origem da queixa não está no braço que sobrou.
Ramachandran desconfiava de uma explicação incômoda: o cérebro havia aprendido a paralisia. Num braço machucado ou imobilizado nos meses anteriores à amputação, cada ordem motora saía e nenhuma confirmação de movimento voltava, nem pelo olho, nem pelos sensores das articulações. O circuito registrava a ordem como inútil e o corpo passava a tratar o membro como travado. Depois da cirurgia, o braço some, o registro fica.
A caixa foi desenhada para falsificar a confirmação que faltava. O que o córtex faz quando essa evidência falsa chega pela visão resolve o resto da história.
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I O Mecanismo
Um espelho barato contra uma ordem sem resposta
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O cérebro guarda um mapa do corpo na superfície do córtex somatossensorial, desenhado pelo neurocirurgião Wilder Penfield nos anos 1930 a partir de estimulação elétrica em pacientes acordados. O mapa não respeita a anatomia: a região da mão fica encostada na região da face, e a do pé, na dos genitais. Vizinhança de mapa, não de carne.
Essa vizinhança tem consequência quando um pedaço do corpo para de mandar sinal. Tim Pons e colegas do Instituto Nacional de Saúde Mental dos Estados Unidos publicaram na Science, em 1991, a medição em macacos que tiveram os nervos do braço seccionados anos antes: o território cortical que atendia a mão passou a responder ao toque na face, numa reorganização que se estendia por mais de um centímetro de córtex.
Ramachandran levou o achado ao consultório. Com Diane Rogers-Ramachandran e Michael Stewart, publicou na Science, em 1992, o resultado de passar um cotonete na bochecha de amputados: o paciente sentia o toque na bochecha e, ao mesmo tempo, num dedo específico da mão que não existia mais. O mapa da face havia invadido o endereço vago da mão.
O membro fantasma não é lembrança nem imaginação: é um território do córtex que continua ativo e passou a receber sinal do vizinho errado. |
A dor tem um segundo ingrediente, e ele é motor. O córtex motor continua emitindo comandos para o braço ausente. Sem retorno sensorial confirmando o movimento, o sistema fica num conflito permanente entre a ordem enviada e o silêncio que volta. A hipótese da paralisia aprendida propõe que o organismo resolve o conflito do jeito mais econômico, tratando o membro como travado, e a posição travada vira a posição dolorida.
O espelho ataca exatamente essa conta. A imagem refletida entrega ao córtex visual a confirmação de movimento que o corpo não tem como produzir. O paciente manda a ordem, vê duas mãos abrindo, e o conflito se dissolve por alguns segundos.
No artigo de 1996, parte dos 10 pacientes relatou sentir o membro fantasma se mexer pela primeira vez em anos logo na primeira sessão, e alguns descreveram alívio imediato do aperto. Um deles levou a caixa para casa e praticou algumas semanas: o fantasma encolheu até sumir, com os dedos passando a ser sentidos colados ao coto, o primeiro caso descrito de desaparecimento induzido de membro fantasma.
O truque perde efeito assim que o paciente tira os olhos do espelho. A questão clínica que ficou aberta foi saber se a repetição transforma o alívio de segundos em ganho duradouro.
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II Por que Importa
A dor que nasce no mapa, e não no membro
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A resposta mais sólida veio do hospital militar. Brenda Chan e colegas do Walter Reed Army Medical Center publicaram no New England Journal of Medicine, em 2007, um ensaio randomizado com 18 amputados divididos em três grupos: caixa com espelho, caixa com o espelho coberto e treino de imaginar o movimento, todos praticando 15 minutos por dia durante quatro semanas.
No grupo do espelho, todos os pacientes relataram queda na dor. Nos outros dois grupos, a maioria piorou ou não mudou. Quem estava nos grupos de controle foi transferido para o espelho depois do ensaio e também melhorou, o que amarra o efeito ao reflexo, e não ao ritual de sentar quinze minutos por dia diante de uma caixa.
Quatro semanas de espelho valeram mais do que quatro semanas imaginando o mesmo movimento, e a diferença de resultado entre as duas rotinas está só na imagem que chega ao olho. |
A técnica saiu da amputação e entrou em outros quadros. Candida McCabe e colegas do Royal National Hospital for Rheumatic Diseases, em Bath, publicaram na Rheumatology, em 2003, um teste da caixa em pacientes com síndrome de dor regional complexa, um quadro em que o membro dói e incha muito além do que a lesão original explica, com melhora nos casos recentes. Na reabilitação depois de derrame cerebral, a revisão de Holm Thieme e colegas na Cochrane, em 2018, reuniu 62 ensaios e 1.982 participantes e concluiu que a terapia de espelho melhora a função motora do braço afetado.
Para quem tem os dois braços, o interesse é outro. A caixa mostra que o seu senso de corpo é uma hipótese que o cérebro atualiza a cada segundo com as evidências que chegam, e a visão pesa mais nessa conta do que a intuição sugere.
O experimento que tornou a ideia doméstica é a ilusão da mão de borracha, publicada por Matthew Botvinick e Jonathan Cohen na Nature, em 1998: uma mão falsa sobre a mesa, a mão real escondida atrás de um anteparo, dois pincéis passando ao mesmo tempo nas duas, e em cerca de um minuto a pessoa sente o toque na borracha e reage como se ela fosse sua quando alguém a ameaça.
A lição prática atravessa a medicina. Dor crônica, em boa parte dos casos, é um problema de processamento no sistema nervoso central, e não um relatório fiel do estado do tecido. Tratamento que reeduca o processamento, com espelho, com movimento graduado ou com discriminação sensorial, opera na camada em que o problema realmente mora.
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